Berücksichtigung des Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ bei der Wundversorgung

Im „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ lautet das pflegerische Ziel: „Jeder dekubitusgefährdete Patient/Betroffene erhält eine Prophylaxe, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert“.

Hierzu muss vorweg ergänzt werden, dass dieses Ziel grundsätzlich nicht bei allen zu versorgenden Personengruppen erreicht werden kann. So gibt es beispielsweise Betroffene, deren gesundheitlicher Zustand eine konsequente Anwendung der an und für sich erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen verhindert (z.B. bei lebensbedrohlichen Zuständen) oder eine andere Prioritätensetzung in der Versorgung erfordert (z.B. Menschen in der Sterbephase). Auch gibt es Betroffene, deren gesundheitliche Situation die Wirkung von prophylaktischen Maßnahmen hemmt (z.B. wenn gravierende Störungen der Durchblutung vorliegen). Das vom Expertenstandard genannte Leitziel wird um die folgende Begründung ergänzt:

Ein Dekubitus gehört zu den gravierenden Gesundheitsrisiken hilfe- und pflegebedürftiger Patienten/Betroffener. Angesichts des vorhandenen Wissens über die weitgehenden Möglichkeiten der Verhinderung eines Dekubitus ist die Reduzierung auf ein Minimum anzustreben. Von herausragender Bedeutung ist, dass das Pflegefachpersonal systematisch Risikoeinschätzung, Schulung von Patienten/Betroffenen, Bewegungsförderung, Druckreduzierung und die Kontinuität prophylaktischer Maßnahmen gewährleistet.

Im Folgenden werden die Standardaussagen mit den jeweiligen Kommentierungen zur konkreten Umsetzung dargestellt. Sie sind für die Implementierung des Expertenstandards in die pflegerische Praxis grundlegend. Aus den aufgeführten Kriterien – unterteilt in die Bereiche Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien – lassen sich ganz praktische Maßnahmen für den Aufbau eines fachlich versierten Versorgungsarrangements und für die kontinuierliche Weiterentwicklung der Pflegequalität im Bereich der Dekubitusprophylaxe aufzeigen.

Kriterienbereich 1: Fachwissen und Einschätzung des Dekubitusrisikos

Standardaussagen:

• Strukturkriterium (im Folgenden S) 1: Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie Einschätzungskompetenz des Dekubitusrisikos.
• Prozesskriterium (im Folgenden P) 1: Die Pflegefachkraft beurteilt das Dekubitusrisiko aller Patienten/Betroffenen, bei denen die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in den individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität und des Druckes u.a. mit Hilfe einer standardisierten Einschätzungsskala, z.B. nach Braden, Waterlow oder Norton.
• Ergebniskriterium (im Folgenden E) 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitusgefährdung liegt vor.

Der Expertenstandard gibt hier die klare Empfehlung, dass Pflegefachkräfte über aktuelles Wissen pflegerischer Maßnahmen zur Einschätzung der Dekubitusgefährdung sowie Maßnahmen zur Prävention verfügen müssen. Einrichtungen stehen somit in der Pflicht, ihren Mitarbeitern den aktuellen Wissensstand in Form von Literatur aber auch durch Fort- und Weiterbildungen zu vermitteln. Beispielhaft nennt der Expertenstandard die Inhalte Aufbau und Funktion der Haut, Entstehung eines Dekubitus, Methoden und Instrumente (um das Dekubitusrisiko einstufen zu können), Einsatz der passenden Risikoskala, etc.

Rein theoretisches Wissen reicht selbstverständlich nicht aus – das Wissen darf nicht nur formal vermittelt, sondern muss auch richtig eingesetzt und in den Praxisalltag umgesetzt werden können. Hier macht es Sinn sich eventuell jährlich wiederholende, strukturierte Fortbildungsprogramme mit ganz praktischen Übungselementen zu entwickeln. Zur Hilfestellung können die in diesem Buch beiliegenden Schulungsunterlagen verwendet werden. Da der MDK im Rahmen seiner Qualitätsprüfungen Nachweise über Fortbildungsmaßnahmen einsehen möchte, empfiehlt es sich grundsätzlich eine Teilnehmerliste zu führen bzw. den teilnehmenden Mitarbeitern ggf. eine Fortbildungsbescheinigung auszustellen.

Der Expertenstandard empfiehlt zwar die Anwendung eines Einschätzungsverfahrens zur Identifizierung des Dekubitusrisikos, empfiehlt aber keine bestimmte Risikoskala, da die Wirksamkeit sowohl der Braden- als auch der Waterlow- und Nortonskala nur teilsweise wissenschaftlich nachgewiesen sind. Allerdings zeigen Studien, dass durch den Einsatz eines solchen Instruments die Aufmerksamkeit auf das Risiko gelenkt wird und somit die Dekubitushäufigkeit sinkt.

Bei der Versorgung älterer Menschen rät der Expertenstandard dazu, die Nortonskala nicht anzuwenden. Erfahrungen mit der Skala haben gezeigt, dass zu große Patientenzahlen allein durch die Kriterien „Alter“ und „Multimorbidität“ mit einem erhöhten Dekubitusrisiko eingeschätzt werden, obwohl diese in Wirklichkeit noch über ausreichende Eigenbeweglichkeit verfügen. Die Aussagekraft der Norton-Skala in der Altenhilfe ist also eher marginal.

Im pflegerischen Alltag hat sich die Anwendung der Braden-Skala als aussagekräftig und somit hilfreich erwiesen. Als empfehlenswerte Zeitpunkte zur Einschätzung des Dekubitusrisikos werden der Beginn sowie der Zeitpunkt bei Veränderung der Gesamtpflegesituation (z.B. Intensivpflege, Altenpflege) empfohlen. Die Hauptrisikofaktoren zur Entstehung eines Dekubitus liegen in den Bereichen Mobilität, Aktivität und Druck. Ergeben sich hier Veränderungen, ist unverzüglich eine erneute Risikoerhebung durchzuführen (hier sind auch häufig vernachlässigte Sondersituationen zu berücksichtigen: z.B. Druckauswirkung nach Legen einer neuen Sonde, eines Katheters, nach dem Kauf neuer Schuhe etc.).

Das Ergebnis einer individuell festgelegten Risikoeinschätzung ist das Vorliegen einer aktuellen und systematisch erhobenen Bewertung der Dekubitusgefährdung. Das Maß der Gefährdung muss dokumentiert sein und eingesehen werden können.

Kriterienbereich 2: Lagerungs- und Transfertechniken

Standardaussagen:

• S 2: Die Pflegefachkraft beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken.
• P 2: Die Pflegefachkraft gewährleistet auf der Basis eines individuellen Bewegungsplanes sofortige Druckentlastung durch die regelmäßige Bewegung des Patienten/Betroffenen, z.B. durch 30 Grad Lagerung, Mikrobewegung sowie reibungs- und scherkraftarmen Transfer, und fördert soweit als möglich die Eigenbewegung des Patienten/Betroffenen.
• E 2: Ein individueller Bewegungsplan liegt vor.

Pflegefachkräfte müssen in der Lage sein verschiedene Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken zur Förderung der Bewegung einzusetzen und bei deren Anwendung die Bewegungsfähigkeit der betroffenen Person zu berücksichtigen.

Um dabei zusätzliche Haut- und Gewebeverletzungen zu vermeiden, sind verschiedene Techniken wie Bobath oder Kinästhetik® zu erlernen und in der Praxis anzuwenden. Außerdem sollen Pflegefachkräfte laut Expertenstandard ausreichende Kenntnisse darüber haben, wie bei Bewegungen und Eigenbewegungen die dafür relevanten Körperzonen freigehalten werden können (z.B. Halswirbel, Schulter oder Hüftgelenk).

Pflegefachkräfte sollten in Lagerungs- und Bewegungstechniken regelmäßig fortgebildet werden und sie müssen kontinuierlich die Möglichkeit haben, deren Anwendung praktisch zu üben. Die Anwendung dieser Techniken reduziert nicht nur das Dekubitusrisiko, sondern erleichtert den Pflegemitarbeitern auch die tägliche Arbeit. Unter Umständen reicht es auch, einen oder mehrere Mitarbeiter in diesen Techniken schulen zu lassen und diese dann einrichtungsintern als Wissens-Multiplikatoren und Anwendungstrainer einzusetzen.

Wurde ein Dekubitusrisiko festgestellt, ist umgehend für Druckentlastung bzw. Bewegungsförderung zu sorgen. Betroffene müssen darüber aufgeklärt werden, welche Möglichkeiten der Eigenbewegung noch bestehen und genutzt werden können. Pflegefachkräfte müssen somit in der Lage sein, eine Bewegungsanalyse zu erstellen und mit dem Betroffenen gemeinsam Eigenbewegungsmöglichkeiten zu entwickeln und ihn darin anzuleiten (z.B. nach Freilagern der Schultergelenke ist die Oberkörperbewegung erleichtert). Lagerungsmaterialien müssen so angebracht werden, dass die vorhandene Eigenbewegung nicht behindert wird (z.B. durch Unterlagerung der bewegungsermöglichenden Körperpartien wie Halswirbelsäule oder Taille).

Intervalle für Lagerung bzw. Druckentlastung sowie Bewegungsförderung müssen individuell angepasst werden. Es empfiehlt sich die Lagerung zunächst im Zwei-Stunden-Rhythmus durchzuführen und anschließend aufgrund des Hautzustandes (Fingertest, Äußerungen des Betroffenen über Schmerz oder Unbequemlichkeit) die für den Betroffenen passende Lagerungszeit zu ermitteln. Hierbei werden die Lagerungsintervalle entsprechend gekürzt oder verlängert.

Der Expertenstandard verwendet hier bewusst den Begriff „Bewegungsplan“ und nicht Lagerungsplan – da dieser lediglich das bekannte „rechts-links-Rückenlagern“ berücksichtigt. Ein geeigneter Bewegungsplan sollte neben der (Lagerungs-)Position auch die Vereinbarungen mit dem Betroffenen selbst sowie die durchgeführten Evaluationen des individuell notwendigen Bewegungsintervalls berücksichtigen.

Kriterienbereich 3: Einsatz von druckreduzierenden Hilfsmitteln

Standardaussagen:

• S 3a: Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, geeignete druckreduzierende Hilfsmittel auszuwählen.
• S 3b: Druckreduzierende Hilfsmittel (z.B. Weichlagerungskissen und -matratzen) sind sofort zugänglich, Spezialbetten (z.B. Luftkissenbetten) innerhalb von 12 Stunden.
• P 3: Die Pflegefachkraft wendet die geeigneten druckreduzierenden Lagerungshilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten/Betroffenen eine ausreichende Bewegungsförderung bzw. Druckentlastung nicht zulässt.
• E 3: Der Patient/Betroffene befindet sich unverzüglich auf einer für ihn geeigneten druckreduzierenden Unterlage, druckreduzierende Hilfsmittel werden unverzüglich angewendet.

Dabei muss der Einsatz von druckreduzierenden Hilfsmitteln stets auf die individuelle Pflegesituation des Betroffenen abgestimmt werden. So ergeben sich bei jedem Betroffenen andere Voraussetzungen, die bei der Auswahl des geeigneten Hilfsmittels berücksichtigt werden müssen (z.B. körperliche und psychische Konstitution).

Ferner müssen natürlich die Pflegefachkräfte sowie auch weitere Betreuer (z.B. pflegende Angehörige in der häuslichen Umgebung) ausreichende Kenntnisse über den Einsatz druckreduzierender Hilfsmittel haben – und sie müssen körperlich in der Lage sein, diese auch anzuwenden. Bei der Auswahl der passenden Hilfsmittel sind räumliche Gegebenheiten zu berücksichtigen (ist denn genügend Platz für die Lagerungsmittel da?).

Bei der Auswahl geeigneter Lagerungshilfsmittel können folgende Fragen hilfreich sein:

• Trägt das Hilfsmittel dazu bei, die prioritären Pflege- und Therapieziele zu erreichen?
• Schafft es Möglichkeiten der Eigenbewegung für den Betroffenen?
• Verhindert es unerwünschte Eigenbewegungen?
• Ist es an den gefährdeten Körperstellen einsetzbar?
• Ist es in Bezug auf das Körpergewicht des Betroffenen passend?
• Stehen Kosten und Nutzen des Einsatzes in sinnvoller Relation zueinander?

Ist bei dekubitusgefährdeten Personen die Bewegungsförderung nicht oder nur eingeschränkt möglich, müssen unmittelbar druckreduzierende Mittel eingesetzt werden. Pflegefachkräfte haben deswegen sicherzustellen, dass bei Bedarf sofort notwendige Materialien angefordert werden und bis zu deren Eintreffen Bewegungsintervalle individuell angepasst werden. Der Einsatz von Luftkissenbetten ist in der Praxis sicher nicht unumstritten (insbesondere bei dauerhafter Anwendung). Dennoch verweisen Studien darauf, dass deren Einsatz im Vergleich zu Standardmatratzen eine Abnahme von neu auftretenden Druckgeschwüren mit sich bringt.

Laut Expertenstandard können Dekubitusprobleme bei erhöhtem Druck bereits nach einem Zeitraum von nur 10 bis 20 Minuten auftreten. Insofern muss sofort und ohne zeitliche Verzögerung mit geeigneten druckentlastenden Lagerungshilfsmitteln reagiert werden. Eine besondere Relevanz erhält deren Einsatz bei Personen, die aufgrund ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigungen eine Druckentlastung z.B. durch Bewegungsförderung hemmt. Dazu gehören z.B. Menschen mit Kachexie, starkem Bewegungsmangel, völlig fehlender Eigenbeweglichkeit, Kreislaufinstabilität, etc.).

Zur Freilagerung von Körperstellen werden oftmals sogenannte Lagerungsringe angewendet. Der Expertenstandard empfiehlt ausdrücklich dies nicht zu tun, da bei deren Einsatz die Gefahr einer Druckerhöhung an den Seitenrändern der Materialien besteht. Ebenso wird empfohlen, Felle, Watteverbände und Wassermatratzen nicht einzusetzen, da diese nachweislich unwirksam sind.

Kriterienbereich 4: Anleitung und Beratung der Beteiligten

Standardaussagen:

• S 4: Die Pflegefachkraft verfügt über Fähigkeiten sowie über Informations- und Schulungsmaterial zur Anleitung und Beratung des Patienten/Bewohners und seiner Angehörigen zur Förderung der Bewegung des Patienten/Bewohners, zur Hautbeobachtung und zum Umgang mit druckverteilenden Hilfsmitteln.
• P 4: Die Pflegefachkraft erläutert die Dekubitusgefährdung und die Notwendigkeit von prophylaktischen Maßnahmen und deren Evaluation und plant diese individuell mit dem Patienten/Bewohner und seinen Angehörigen.
• E 4: Der Patient/Bewohner und seine Angehörigen kennen die Ursachen der Dekubitusgefährdung sowie die geplanten Maßnahmen und wirken auf der Basis ihrer Möglichkeiten an deren Umsetzung mit.

Alle an der Versorgung des Betroffenen beteiligten Akteure sind zwangsläufig in Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe involviert. Insbesondere in der ambulanten Pflege haben Angehörige hier eine wichtige Funktion. Für Pflegefachkräfte bedeutet dies, dass sie diese Akteure in Bezug auf die Hintergründe und umzusetzenden Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe anleiten und entsprechend beraten müssen. Sie müssen über Kompetenzen verfügen, auch die Betroffenen selbst gezielt nach deren Bedürfnissen und deren Situation zu einer wirksamen Förderung der Eigenbewegung und Druckreduktion anleiten zu können. Wichtig ist darüber hinaus die Anleitung und Schulung zur Durchführung der Hautinspektion, zur Durchführung druckentlastender Interventionen und zur sach- und fachgerechten Benutzung von druckverteilenden Hilfsmitteln. Da in der Altenpflege häufig auch Pflegehelfer eingesetzt werden, darf nicht vergessen werden, dass auch diese Mitarbeitergruppe kontinuierlich im Rahmen ihrer Durchführungsbefugnisse in der Dekubitusprophylaxe angeleitet werden muss.

Pflegerische Maßnahmen werden idealerweise nicht nur am Betroffenen, sondern mit ihm und ggf. seinen Angehörigen geplant und durchgeführt. Um diese in den Prozess einbinden zu können, müssen diese beraten und geschult werden. Für die Pflegefachkraft ergibt sich hieraus die Aufgabe, sowohl die notwendigen prophylaktischen Maßnahmen zu erkennen, als auch zu beurteilen, inwieweit hierbei vorhandene Kompetenzen von Betroffenen und Angehörigen eingebunden werden können. Hier bedarf es neben der Beratung und Schulung auch des Einsatzes von verständlichen Informationsblättern oder -broschüren. Auch gehört zu den Aufgaben der verantwortlichen Pflegekraft, dass sie die Betroffenen und ihre Angehörigen für eventuell bestehende Risiken sensibilisiert und sie ermutigt, eigenverantwortlich Maßnahmen zur Prophylaxe durchzuführen.

Außerdem sollte die Durchführung von Beratungsleistungen in der Pflegedokumentation vermerkt werden (auch wenn es sich nicht um eine längere Schulung gehandelt hat, sondern vielleicht lediglich Informationsblätter zur Verfügung gestellt wurden).

Kriterienbereich 5: Sicherstellung der Informationsweitergabe

Standardaussagen:

• S 5: Die Einrichtung stellt sicher, dass alle an der Versorgung des Patienten/Betroffenen Beteiligten den Zusammenhang von Kontinuität der Intervention und Erfolg der Dekubitusprophylaxe kennen, und gewährleistet die Informationsweitergabe über die Dekubitusgefährdung an externe Beteiligte.
• P 5: Die Pflegefachkraft informiert die an der Versorgung des dekubitusgefährdeten Patienten/Betroffenen Beteiligten über die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung der Interventionen (z.B. Personal in Arztpraxen, OP- und Röntgenabteilungen oder Transportdiensten).
• E 5: Die Dekubitusgefährdung und die notwendigen Maßnahmen sind allen an der Versorgung des Patienten/Betroffenen Beteiligten bekannt.

Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe sind nur dann erfolgreich, wenn alle am Versorgungsprozess Beteiligten an einem Strang ziehen. Hierbei ist es notwendig, dass alle beteiligten Akteure kontinuierlich über den aktuellen Sachstand informiert sind. Einrichtungen haben deswegen die Pflicht, den Informationstransfer durch Maßnahmen wie berufsgruppen- oder auch sektorenübergreifende Schulungen und andere Methoden wie einer adäquaten Dokumentation sicherzustellen. Den Pflegefachkräften kommt hierbei aber nicht nur die bereits beschriebene Aufgabe zu, auf einen funktionierenden Informationsfluss zu achten, sondern insgesamt die kontinuierliche Fortführung der geplanten Maßnahmen fortzuführen.

Da der MDK im Rahmen seiner Qualitätsprüfungen sehr auf eine aktive Kommunikation mit den beteiligten Ärzten – und somit einer funktionierenden Informationsweitergabe – achtet, sollte dieser nachweislich dokumentiert werden (z.B. im Pflegeverlaufsbericht).

Kriterienbereich 6: Evaluation der prophylaktischen Maßnahmen

Standardaussagen:

• S 6: Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen zu beurteilen.
• P 6: Die Pflegefachkraft begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patienten/Betroffenen in individuell zu bestimmenden Zeitabständen.
• E 6: Der Patient/Betroffene hat keinen Dekubitus.

Ziel aller prophylaktischen Maßnahmen ist die Verhinderung eines Dekubitus. Allerdings müssen die eingeleiteten Maßnahmen regelmäßig auf ihre Wirksamkeit hin überprüft werden. Die Pflegefachkraft muss in der Lage sein, z.B. einen entstandenen Dekubitus Kategorie/Grad 1 von einer einfachen Hautrötung abgrenzen zu können. In der Praxis bereitet diese Unterscheidung oftmals Schwierigkeiten. Zur Evaluation der Wirksamkeit der umgesetzten Maßnahmen muss der Hautzustand regelmäßig inspiziert werden. Die Zeitintervalle der Evaluation sind vom individuellen Zustand des Betroffenen abhängig (z.B. je nach Kategorie/Grad der Gefährdung).

Zur eindeutigen Identifizierung eines Dekubitus Kathegorie/Grad 1 eignet sich der sogenannte Fingertest. Hier wird mit Hilfe des Fingers kurz auf eine gerötete Körperstelle gedrückt: wenn die Haut rot bleibt anstatt weiß zu werden, liegt bereits eine Schädigung der Haut vor. Diese Methode lässt sich problemlos und wenig zeitintensiv, z.B. innerhalb einer Dienstübergabe, schulen.

Die Durchführung solcher Evaluationsmethoden sollte in der Pflegedokumentation mitsamt den womöglich abgeänderten Maßnahmen vermerkt werden.